San Juan, 18 de agosto de 2023 – El Comisionado de Seguros, licenciado Alexander Adams Vega, en resolución de 17 de agosto de 2023, confirmó la orden de cese y desista contra la aseguradora Triple S Salud, como resultado de la solicitud de investigación presentada por el Centro Médico del Turabo, Inc., entidad que hace negocios como “hospitales HIMA San Pablo”. La decisión más reciente surge como resultado de una petición de la aseguradora de apelar la orden original de la OCS emitida el 2 de junio de 2023 imputándole violentar el artículo 30.050 del Código de Seguros de Puerto Rico y la Regla 73 del Reglamento del Código de Seguros al crear los “mecanismos operacionales” de proceso de “ajuste” y un proceso de “reconsideración” de la reclamación contrarios a la ley.
La OCS realizó una minuciosa investigación originada por una solicitud presentada por los hospitales HIMA San Pablo contra la aseguradora Triple S Salud en la cual se identificó la implementación de procesos llamados “mecanismos operacionales” de “ajuste” y de “reconsideración”, que tienen el efecto de dilatar y preterir el proceso dispuesto en la ley de Pago Puntual para el pago de reclamaciones de servicios de salud prestados. “La más reciente decisión reafirma la corrección de la acción tomada por el regulador”, afirmó el Comisionado de Seguros, Lcdo. Alexander Adams Vega.
El 22 de junio de 2023, el asegurador Triple S Salud cuestionó la Orden de cese y desista en su contra alegando que la Orden excedía la jurisdicción de la OCS y que es incorrecta en derecho. Luego del foro administrativo considerar los planteamientos de ambas partes, determinó confirmar la validez de la orden de cese y desista contra la aseguradora Triple S Salud. El foro administrativo determinó que asegurador posee un Manual en donde se detalla la creación de niveles de revisión para resolver disputas que surjan en cuanto al pago de reclamaciones de sus proveedores de servicios de salud que no guarda relación con la Ley de Pago Puntual del Código de Seguros de Puerto Rico, ni la Regla Núm. 73 del Reglamento adoptado al amparo del Código de Seguros de Puerto Rico. El mecanismo de resolución de disputas establecido por la aseguradora violenta y dilata los términos establecidos en la Ley para Pago Puntual, reza la resolución.
Con esta determinación se sostiene la orden contra la aseguradora Triple S Salud de cese y desista de aplicar los “mecanismos operacionales” para resolver disputas en cuanto al pago de reclamaciones de sus proveedores de servicios de salud, e impone el pago de una multa administrativa de $50,000.00 al concluir que dichos procesos contravienen las disposiciones de la Ley de Pago Puntual y la Regla Núm. 73 del Reglamento del Código de Seguros de Puerto Rico. Asimismo, la aseguradora deberá modificar sus procesos relacionados al trámite para resolver disputas de pago de reclamaciones de proveedores, y presentar prueba del cumplimiento con la orden administrativa a la OCS, dentro del término de veinte (20) días. De no presentarse un recurso de revisión judicial en el tribunal de apelaciones, esta Resolución advendrá final y firme, explicó el Comisionado de Seguros.
“La OCS continuará realizando estas investigaciones con responsabilidad y seriedad que amerita, en el ejercicio pleno de nuestra función como fiscalizador de la industria de seguros”, a fin de garantizar el pago oportuno a los proveedores de servicios de salud y el acceso a servicios de salud adecuado a población, puntualizó el Comisionado .
